Cobertura assistencial dos planos de saúde privados: regulamentação setorial, alterações legislativas e decisões do Poder Judiciário sobre o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (2024)
- Authors:
- Autor USP: ROBBA, RAFAEL - FM
- Unidade: FM
- DOI: 10.11606/T.5.2024.tde-21052024-162908
- Subjects: AGÊNCIAS REGULADORAS; COBERTURA DE SERVIÇOS PRIVADOS DE SAÚDE; DECISÃO JUDICIAL; PODER JUDICIÁRIO; PODER LEGISLATIVO; PODER REGULAMENTAR; SEGURO DE SAÚDE; SAÚDE SUPLEMENTAR
- Keywords: Health insurance; Health system; Judicial decisions; Judiciary; Legislative branch; Prepaid health plans; Private health services coverage; Regulatory agencies; Regulatory power; Supplementary health
- Language: Português
- Abstract: O sistema de saúde brasileiro é composto por uma complexa interação entre os setores público e privado, destacando-se os planos e seguros de saúde, que prestam assistência médico-hospitalar a aproximadamente um quarto da população. A definição das coberturas assistenciais dos planos de saúde é motivo frequente de conflitos envolvendo consumidores, operadoras, prestadores de serviços e gestores do Sistema Único de saúde (SUS), com possíveis reflexos para o sistema de saúde como um todo. A partir do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o presente trabalho consiste em uma pesquisa qualitativa, com análise de documentos e legislações, decisões e posicionamentos da Agência Reguladora, do Poder Judiciário e do poder Legislativo. No Superior Tribunal de Justiça (STJ), o debate sobre a natureza do Rol da ANS foi polarizado. A favor do caráter taxativo do rol, predominou a visão securitária do contrato, sustentando a necessidade de preservar seu equilíbrio econômico-financeiro e garantir previsibilidade e segurança jurídica para as operadoras de planos de saúde. Em defesa do caráter exemplificativo do rol, prevaleceu o argumento de que o contrato dos planos de saúde deve atender a sua função social, preservando os princípios constitucionais que norteiam o sistema de saúde e observando as regras de defesa do consumidor. Verificou-se que o STJ, em julgamento da corte em 2022, mudou seu entendimento sobre o Rol que, de exemplificativo, passou a sertaxativo. Ao analisar a reação do Congresso Nacional, que culminou na aprovação da Lei nº 14.454 de 2022, diametralmente oposta à decisão do STJ, registrou-se , no debate legislativo, mobilização social. Também no Congresso Nacional surgiu o dissenso entre autorizar procedimentos desnecessários ou contraindicados, ou limitar tratamentos , o que coloca em risco a saúde e a vida de pacientes e pode refletir negativamente no funcionamento do SUS, que arcaria com parte dos atendimentos negados. Na ANS, a regulamentação sobre o Rol de Procedimentos se deu, por muito tempo, por meio de Resoluções da própria agência. Em 2021, a agência passou a prever, em seu regramento, que o Rol de Procedimentos devia ser taxativo, o que foi aceito pelas operadoras de planos de saúde e refutado por entidades de defesa do consumidor. A existência de processos e mecanismos distintos de incorporação de tecnologias no SUS e na Saúde Suplementar gera ambiguidades e sobreposição regulatória. Em 2022, o Rol de Procedimentos passou a ser regulamentado pela Lei nº 14.307, ocasionando certa aproximação entre a ANS e o Ministério da Saúde, quanto à atualização de coberturas assistenciais. Espera-se que a continuidade do debate sobre a regulamentação da cobertura pelos planos de saúde seja feita pelos meios democráticos, preservando o debate político, a participação social e a constante observância aos direitos fundamentais à saúde, aos direitos do consumidor e aos princípios constitucionais que norteiam oSistema Único de Saúde
- Imprenta:
- Data da defesa: 01.02.2024
- Status:
- Artigo publicado em periódico de acesso aberto (Gold Open Access)
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- Versão publicada (Published version)
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-
ABNT
ROBBA, Rafael. Cobertura assistencial dos planos de saúde privados: regulamentação setorial, alterações legislativas e decisões do Poder Judiciário sobre o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2024. Tese (Doutorado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2024. Disponível em: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-21052024-162908/. Acesso em: 06 maio 2026. -
APA
Robba, R. (2024). Cobertura assistencial dos planos de saúde privados: regulamentação setorial, alterações legislativas e decisões do Poder Judiciário sobre o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Tese (Doutorado). Universidade de São Paulo, São Paulo. Recuperado de https://teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-21052024-162908/ -
NLM
Robba R. Cobertura assistencial dos planos de saúde privados: regulamentação setorial, alterações legislativas e decisões do Poder Judiciário sobre o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar [Internet]. 2024 ;[citado 2026 maio 06 ] Available from: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-21052024-162908/ -
Vancouver
Robba R. Cobertura assistencial dos planos de saúde privados: regulamentação setorial, alterações legislativas e decisões do Poder Judiciário sobre o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar [Internet]. 2024 ;[citado 2026 maio 06 ] Available from: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-21052024-162908/
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