Erro de imunização na administração de vacina: perspectiva da gestão (2023)
- Authors:
- Autor USP: ARAUJO, NÚBIA VIRGINIA D'AVILA LIMEIRA DE - EE
- Unidade: EE
- Sigla do Departamento: ENS
- DOI: 10.11606/T.7.2023.tde-14062024-091207
- Subjects: VACINAÇÃO; IMUNIZAÇÃO; ERROS DE MEDICAÇÃO; ENFERMAGEM; POLÍTICA DE SAÚDE
- Keywords: Health Policy; Immunization Programs; Medication Error; Nursing
- Language: Português
- Abstract: Introdução: O erro de imunização decorrente da administração vacinas é geralmente evitável e tem ocorrência mundial. No Brasil, os dados notificados não permitem análise territorial e consolidada sobre suas características - tipo de erro e imunobiológico envolvido. Objetivo: analisar os erros de imunização decorrentes da administração de vacinas, notificados no Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação, do estado de São Paulo, de 2015 a 2019. Método: estudo epidemiológico descritivo, exploratório, retrospectivo, de abordagem quantitativa, utilizando-se dados secundários das notificações dos erros de imunização. A taxa de incidência, número e frequência dos erros de imunização, com e sem eventos adversos, foram analisados com o total de 10.108 notificações. A amostra aleatória simples (1.595) foi dimensionada assumindo nove possíveis tipos de erros de imunização, todos com a mesma probabilidade, margem de erro de dois pontos percentuais e nível de confiança de 95%. Adotou-se uma ferramenta de automação do Microsoft Office Excel® para classificação dos tipos de erro e identificação do imunobiológico mais relacionado. Buscou-se identificar a existência de clusters. Resultados: a taxa de incidência do erro de imunização foi de 5,3/100.000 doses aplicadas no período analisado. Evidenciou-se 221 (2,2%) erros de imunização com eventos adversos e 9.887 (97,8%) sem eventos adversos. A análise da amostragem abrangeu 13% das salas de vacina, em 126 municípios(19,5%). Foi possível classificar 90,4% dos erros de imunização, e o mais prevalente foi o fora de idade, referente ao descumprimento do calendário vacinal. A vacina tríplice viral atenuada (sarampo, caxumba, rubéola) foi a mais envolvida. A faixa etária com maior proporção de erros foi a de menor de um ano. A elevação de notificações foi decorrente de alterações na rotina da vacinação (novos produtos e insumos, campanhas, mudanças no calendário). Os clusters acometem qualquer das classificações de erro, com maior ou menor propensão de acontecer. Conclusão: A análise sobre as notificações dos erros de imunização na vacinação fornece subsídios à gestão do programa de imunização, na identificação de oportunidades de prevenção, na recomendação de práticas seguras em vacinação e na manutenção da confiança da população ao programa público de imunização. Contribui para a reflexão sobre a complexidade de atuação na sala de vacina, reafirmando a necessidade de valoração do profissional da equipe de enfermagem e da prática profissional aprimorada. O método foi potente na descrição do perfil dos erros de imunização e como apoio à gestão
- Imprenta:
- Data da defesa: 24.01.2023
- Status:
- Artigo publicado em periódico de acesso aberto (Gold Open Access)
- Versão do Documento:
- Versão publicada (Published version)
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-
ABNT
ARAUJO, Núbia Virginia D'Avila Limeira de. Erro de imunização na administração de vacina: perspectiva da gestão. 2023. Tese (Doutorado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2023. Disponível em: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7143/tde-14062024-091207/. Acesso em: 01 abr. 2026. -
APA
Araujo, N. V. D. 'A. L. de. (2023). Erro de imunização na administração de vacina: perspectiva da gestão (Tese (Doutorado). Universidade de São Paulo, São Paulo. Recuperado de https://teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7143/tde-14062024-091207/ -
NLM
Araujo NVD'AL de. Erro de imunização na administração de vacina: perspectiva da gestão [Internet]. 2023 ;[citado 2026 abr. 01 ] Available from: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7143/tde-14062024-091207/ -
Vancouver
Araujo NVD'AL de. Erro de imunização na administração de vacina: perspectiva da gestão [Internet]. 2023 ;[citado 2026 abr. 01 ] Available from: https://teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7143/tde-14062024-091207/ - A captação dos dados de produção da vacinação em um Distrito de Saúde do município de São Paulo
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