Perigos para a segurança do paciente nos serviços de Atenção Primária à Saúde (2024)
- Authors:
- Autor USP: MELLO, EVELYN PEREIRA MACHADO - EE
- Unidade: EE
- Sigla do Departamento: ENO
- DOI: 10.11606/D.7.2024.tde-03092025-105547
- Subjects: ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE; SEGURANÇA DO PACIENTE; ADMINISTRAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
- Keywords: Family Health Strategy; Health Services Administration; Health systems and risk; Matriz de risco e saúde; Patient Safety; Primary Health Care; Risk and health matrix; Segurança do paciente; Sistemas de saúde e risco
- Language: Português
- Abstract: Introdução: A Atenção Primária à Saúde (APS) possui como premissa ser a coordenadora e a porta de entrada do paciente na Rede de Atenção à Saúde (RAS). A análise dos perigos visa fortalecer a segurança através do aprendizado proativo, a fim de identificar vulnerabilidades na assistência, o que torna a prática de enfermagem mais segura. Pesquisas sobre eventos adversos e perigos na APS ainda são incipientes, ressaltando a significância de estudos neste nível de serviço, uma vez que é o local onde o paciente permanece por mais tempo sendo assistido, além de ser um equipamento de saúde que realiza interfaces com diversos serviços na RAS, assistindo os pacientes nas mais diversas condições de saúde. Objetivos: Compreender os perigos para a segurança do paciente nas 14 Unidades Básicas pertencentes ao estudo. Com três objetivos específicos, como: descrever o processo de implantação da gestão de riscos para a segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde; classificar os perigos para a segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde; apresentar as possíveis causas contribuintes, consequências e severidades para a Atenção Primária à Saúde. Método: Pesquisa qualitativa, exploratóriadescritiva, documental, retrospectiva, do tipo estudo de caso. Para análise foi utilizado a Análise Preliminar de Risco (APR). Realizada em 14 UBSs das regiões de Vila Andrade e Campo Limpo, na zona sul de São Paulo, gerenciadas pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein(SBIBAE). Os achados foram discutidos na perspectiva da Gestão de Risco. Resultados: A implantação da gestão de risco ocorreu através de uma estratégia conduzida pelo NSP. Antes da aplicação da APR, os times passaram por um treinamento com a facilitadora da Qualidade. Foram avaliados 14 APRs, levantados 281 perigos. Os perigos foram agrupados sob a luz dos atributos da APS e da tríade donabediana. Em primeiro contato, dos 68 perigos, 15 foram de estrutura, 37 de processo e 16 de resultado. Em longitudinalidade dos 36 perigos, 01 foi estrutura, 21 processo e 14 de resultado. Em integralidade 244 perigos, 20 de estrutura, 171 processo e 53 resultados. Em coordenação foram identificados 17 perigos, 16 processos e 1 resultado. As causas foram agrupadas nos 6Ms do Diagrama de Ishikawa, maior incidência em mão de obra e ambiente. Sobre as consequências 55 perigos ficaram com dano grave e 08 com dano catastrófico. Conclusão: A implementação do gerenciamento de riscos é sabidamente uma estratégia válida, mesmo quando não houver evento adverso, até porque atua preventivamente em um cenário inseguro. Com o estudo foi possível identificar a necessidade de ampliação do olhar sobre os perigos nos processos da APS
- Imprenta:
- Data da defesa: 22.08.2024
- Este periódico é de acesso aberto
- Este artigo NÃO é de acesso aberto
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ABNT
MELLO, Evelyn Pereira Machado. Perigos para a segurança do paciente nos serviços de Atenção Primária à Saúde. 2024. Dissertação (Mestrado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2024. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-03092025-105547/. Acesso em: 27 jan. 2026. -
APA
Mello, E. P. M. (2024). Perigos para a segurança do paciente nos serviços de Atenção Primária à Saúde (Dissertação (Mestrado). Universidade de São Paulo, São Paulo. Recuperado de https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-03092025-105547/ -
NLM
Mello EPM. Perigos para a segurança do paciente nos serviços de Atenção Primária à Saúde [Internet]. 2024 ;[citado 2026 jan. 27 ] Available from: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-03092025-105547/ -
Vancouver
Mello EPM. Perigos para a segurança do paciente nos serviços de Atenção Primária à Saúde [Internet]. 2024 ;[citado 2026 jan. 27 ] Available from: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-03092025-105547/
Informações sobre o DOI: 10.11606/D.7.2024.tde-03092025-105547 (Fonte: oaDOI API)
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