Auditoria de qualidade em uma seguradora de saúde de grande porte: um estudo de caso (2021)
- Authors:
- Autor USP: VIGNA, CÍNTHIA PRATES - EE
- Unidade: EE
- DOI: 10.11606/T.7.2021.tde-11102024-134514
- Subjects: AUDITORIA EM ENFERMAGEM; AUDITORIA; CONTROLE DE CUSTOS; FATURAMENTO; SAÚDE SUPLEMENTAR; SEGURO DE SAÚDE
- Keywords: Billing; Cost Control; Financial Audit; Health Insurance; Nursing Audit; Supplementary Health
- Language: Português
- Abstract: Introdução: A conjuntura envolvendo o aumento dos custos, a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e as exigências dos clientes quanto ao atendimento de qualidade e aos seus direitos, evidencia a necessidade da implantação de novas ferramentas de regulação, envolvendo a assistência à saúde, tanto do ponto de vista assistencial quanto econômico. Tendo isso em vista, a Auditoria de Qualidade tem potencial para auxiliar na melhoria e na eficiência das cobranças hospitalares. Objetivo geral: Analisar as contribuições da Auditoria de Qualidade na regulação do pagamento de contas em uma Seguradora de Saúde de grande porte. Método: Trata-se de pesquisa quantitativa, exploratório-descritiva, retrospectiva, na modalidade de estudo de caso único, cujos dados foram obtidos junto ao Departamento de Auditoria de Qualidade da Seguradora de Saúde Campo de Estudo (SSCE). Resultados: O Departamento de Auditoria de Qualidade, visando mitigar não conformidades no processo de regulação em Saúde, desenvolve ações estratégicas em quatro pilares: Análise de processos encerrados, Treinamentos, Comunicação e Comitê de alinhamento. A articulação entre esses pilares subsidia a Auditoria de Qualidade, produzindo informações para apoiar a gestão no aprimoramento dos processos, incrementando atividades prioritárias e favorecendo o alcance de melhores resultados operacionais e financeiros tangíveis. Dentre 5.058 (100,00%) contas analisadas em quatro ciclos (2015 a 2018), envolvendoatendimentos de internação acima de R$ 50.000,00, internações de um dia (day clinic) e ambulatório entre R$ 3.000,00 e R$ 10.000,00, evidenciou-se um total de 379 (7,49%) contas com não conformidades, com valor financeiro de R$ 683.231,90. A perda financeira associada a não conformidades, em cada ciclo de análise, foi prevalente nos atendimentos em ambulatório a partir do 2º ciclo - 2016 (1,44%) e internação apenas no 1º ciclo - 2015 (0,83%); e na etapa de Auditoria Administrativa, iniciando com 1,29% (1º ciclo - 2015) e encerrando com 0,11% (4º ciclo - 2018) demonstrando, também, redução a cada ciclo. Constatou-se que a Auditoria de Qualidade contribuiu para o desenvolvimento de ações estratégicas a cada ciclo, em todas as etapas do processo de regulação. Houve uma redução do percentual de não conformidades e do valor financeiro do primeiro ao quarto ciclo, tendo iniciado o primeiro com não conformidades associadas à perda financeira no valor de R$ 252.836,55 e 1,70% e finalizado o quarto ciclo com R$ 62.930,07 e 0,28%. Portanto, evidencia-se uma redução de 75,11% na perda financeira e 85,11% em relação ao percentual de não conformidades associadas à perda financeira. Implicações para a prática: O estudo representa um avanço para a área da Saúde ao evidenciar uma nova modalidade de auditoria, a Auditoria Pós-pagamento, por intermédio da análise de casos encerrados, como uma estratégia complementar de regulação, objetivando a melhoria do atendimento aliada à racionalizaçãode custos. Conclusão: Os resultados obtidos poderão direcionar outras Seguradoras de Saúde e Operadoras de Planos de Saúde quanto aos investimentos necessários para implementar o processo de Auditoria de Qualidade, passo a passo, na regulação em Saúde, além de tangibilizar os benefícios dele advindos, visando à manutenção da sustentabilidade econômico-financeira
- Imprenta:
- Data da defesa: 20.12.2021
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- Cor do Acesso Aberto: gold
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ABNT
VIGNA, Cínthia Prates. Auditoria de qualidade em uma seguradora de saúde de grande porte: um estudo de caso. 2021. Tese (Doutorado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2021. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-11102024-134514/. Acesso em: 02 dez. 2025. -
APA
Vigna, C. P. (2021). Auditoria de qualidade em uma seguradora de saúde de grande porte: um estudo de caso (Tese (Doutorado). Universidade de São Paulo, São Paulo. Recuperado de https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-11102024-134514/ -
NLM
Vigna CP. Auditoria de qualidade em uma seguradora de saúde de grande porte: um estudo de caso [Internet]. 2021 ;[citado 2025 dez. 02 ] Available from: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-11102024-134514/ -
Vancouver
Vigna CP. Auditoria de qualidade em uma seguradora de saúde de grande porte: um estudo de caso [Internet]. 2021 ;[citado 2025 dez. 02 ] Available from: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-11102024-134514/
Informações sobre o DOI: 10.11606/T.7.2021.tde-11102024-134514 (Fonte: oaDOI API)
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