Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital (2014)
- Authors:
- Autor USP: CASSIANI, SILVIA HELENA DE BORTOLI - EERP
- Unidade: EERP
- DOI: 10.1590/1982-0194201400019
- Subjects: SISTEMAS DE MEDICAÇÃO NO HOSPITAL; ASSISTÊNCIA À SAÚDE; PACIENTES; ACIDENTES POR QUEDAS; ERROS DE MEDICAÇÃO
- Language: Português
- Abstract: Objetivo: Identificar incidentes por queda e erros de medicação notificados em um hospital geral e privado e apresentar as categorias de fatores causais desses incidentes. Métodos: Trata-se de estudo transversal e exploratório realizado com 62 incidentes notificados no período de estudo. O instrumento de pesquisa foi elaborado para coletar dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes. A validação de conteúdo do instrumento foi realizada por juízes. Foram constituídas duas equipes para análise da causa raiz dos incidentes e categorização dos fatores causais. Resultados: No período de estudo foram notificados 62 incidentes, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação. A maior parte das quedas foi da própria altura, e os principais tipos de erros de medicação foram omissão e horário. Dos 19 incidentes analisados, um total de 118 fatores causais foram identificados, sendo a maioria relacionada às falhas sistêmicas, seguidas por falhas do indivíduo e do paciente. Conclusão: Erros de medicação ocorrem com maior frequência do que acidentes por quedas. A equipe de causa raiz analisou 14 erros de medicação com potencial para causar danos e cinco acidentes por queda, sendo identificados 83 e 35 fatores causais, respectivamente
- Imprenta:
- Source:
- Título: Acta Paulista de Enfermagem
- ISSN: 0103-2100
- Volume/Número/Paginação/Ano: v. 27, n. 2, p. 100-107, 2014
- Este artigo possui versão em acesso aberto
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- PDF de acesso aberto
- Versão do Documento: Versão publicada (Published version)
-
Status: Artigo publicado em periódico de acesso aberto (Gold Open Access) -
ABNT
TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux e CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paulista de Enfermagem, v. 27, n. 2, p. 100-107, 2014Tradução . . Disponível em: https://doi.org/10.1590/1982-0194201400019. Acesso em: 15 mar. 2026. -
APA
Teixeira, T. C. A., & Cassiani, S. H. D. B. (2014). Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paulista de Enfermagem, 27( 2), 100-107. doi:10.1590/1982-0194201400019 -
NLM
Teixeira TCA, Cassiani SHDB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital [Internet]. Acta Paulista de Enfermagem. 2014 ; 27( 2): 100-107.[citado 2026 mar. 15 ] Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201400019 -
Vancouver
Teixeira TCA, Cassiani SHDB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital [Internet]. Acta Paulista de Enfermagem. 2014 ; 27( 2): 100-107.[citado 2026 mar. 15 ] Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201400019 - A Instrução auxiliada pelo computador (CAI) e o ensino de enfermagem
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