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Investigação aleatorizada comparando estratégia embasada em angiografia versus estratégia lastreada em reserva de fluxo fracionada (FFR) para avaliação e conduta em pacientes portadores de lesões coronárias de gravidade intermediária - estudo SPECTRUM (2014)

  • Authors:
  • Autor USP: FIGUEIREDO, GERALDO LUIZ DE - FMRP
  • Unidade: FMRP
  • Sigla do Departamento: RCM
  • Subjects: ANGIOGRAFIA; CORONARIOPATIA; ANGIOPLASTIA
  • Language: Português
  • Abstract: Introdução: A despeito de suas reconhecidas limitações, a angiografia coronária invasiva é o método mais usado, muitas vezes único, para a adoção de estratégias terapêuticas em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco diagnóstico. A medida da Reserva de Fluxo Fracionada (FFR) constitui método funcional e complementar à avaliação angiográfica anatômica, permitindo determinar, no próprio Laboratório de Cardiologia Intervencionista, o potencial de desencadear-se isquemia miocárdica como consequência da lesão coronária obstrutiva. A mensuração da FFR tem sido empregada em diversos estudos, fundamentalmente no contexto de pacientes para os quais a avaliação angiográfica per se indica a necessidade de intervenção sobre as lesões coronárias. Mas o método praticamente não foi ainda testado em condições opostas, isto é, no cenário clínico em que as obstruções, angiograficamente, não indicariam intervenções. O propósito deste estudo foi testar a hipótese de que também para lesões de gravidade intermediária, angiograficamente não julgadas merecedoras de intervenção coronária, a medida da FFR resultaria em alteração significativa das condutas terapêuticas embasadas apenas na avaliação anatômica angiográfica. Casuística e Métodos: Estudo conduzido em dois centros de Cardiologia Intervencionista, arrolando-se 178 pacientes (Idade = 60.09.5 anos, 78 mulheres: 43.8%) portadores de 244 lesões coronárias obstrutivas de gravidade intermediária (redução de 40 a 70% do diâmetro luminal por estimativa visual). Com base na avaliação angiográfica, os pacientes e as lesões foram divididos em Grupo I, designado para tratamento clínico otimizado (TCO) e grupo II (INTERV) indicado para intervenção coronária em adição ao TCO. Em ambos os grupos procedeu-se a aleatorização em base 1:1, sendo os pacientes alocados para seguir-se a indicação de tratamentobaseada na angiografia, ou para determinação da FFR. A partir destas medidas, realizadas sob condição de hiperemia máxima induzida por injeções intracoronárias de adenosina, a estratégia terapêutica era alterada no grupo I se FFR <0.80, e no grupo II se FFR >0.80. Dessa forma, respectivamente, realizando-se a angioplastia coronária no grupo I, ou sendo ela revogada no grupo II. Cálculo amostral compatível com as hipóteses essenciais do estudo foi realizado inicialmente. Resultados: Quando prevista, protocolarmente, a mensuração da FFR foi sempre bem sucedida, assim como a angioplastia coronária, não se registrando complicações graves como óbito ou infarto do miocárdio em quaisquer pacientes. Apenas um paciente teve indicação de cirurgia de revascularização miocárdica, efetuada sem complicações; este paciente fora designado para o grupo II, e a aleatorização encaminhou para manutenção da conduta angiográfica. Nas comparações entre os diversos grupos constituídos protocolarmente não se registraram senão pequenas diferenças pontuais, quanto a quaisquer das características estudadas. Com base na angiografia, pacientes e lesões foram alocados predominantemente para o grupo I [121 pacientes, 155 lesões (63.5%)], em relação ao grupo II [76 pacientes, 89 lesões, (36.5%)]. Em 19 pacientes ocorreram lesões alocadas tanto para o grupo I como para o grupo II. Com a randomização subsequente, 57 pacientes portando 77 lesões no grupo I e 38 com 46 lesões no grupo II foram aleatorizados para a manutenção da conduta ditada angiograficamente. Em contraposição, foram randomizados para mensuração da FFR 65 pacientes com 78 lesões, e 38 com 43 lesões, respectivamente, nos grupos I e II. No grupo I obteve-se FFR <0.80 em 19 lesões de 16 pacientes, levando à alteração de conduta terapêutica, indicando-se a realização de intervenção coronária, executada em todos essescasos. Já no grupo II obteve-se FFR >0.80 em 22 lesões de 20 pacientes, também se alterando a conduta, mas no sentido inverso, revogando-se a decisão anterior, angiográfica, e não se realizando intervenção coronária nesses casos. Durante o seguimento mediano de 170 pacientes, por cerca de 12 meses, os eventos adversos graves totalizaram 29 (17%): apenas um paciente foi a óbito, não ocorreram infartos agudos do miocárdio, 22 pacientes necessitaram de internação hospitalar por síndrome coronariana aguda e em seis foi necessária revascularização da lesão-alvo índice de entrada no estudo. Conclusões: A alocação de pacientes para os grupos TCO e INTERV, com base nos aspectos anatômicos ditados pela angiografia, revelou nítido viés conservador quanto à estratégia predominante na população amostral deste estudo em pacientes portadores de lesões de gravidade intermediária. A mensuração da FFR em amostras randomizadas desses dois grupos, constituídos angiograficamente, determinou a alteração de conduta, mas com diferença estatisticamente significativa (p<0.0001) em ambos, da ordem de 24% e 52%, respectivamente, para os grupos TCO e INTERV. Como as alterações de conduta se processaram em ambos os sentidos e havia predomínio de condutas conservadoras, o resultado líquido na população estudada não afetou substancialmente o número de intervenções coronárias. Todavia, nesse cenário de lesões intermediárias, é claro que a avaliação fisiológica com medida da FFR, adicionada à estimativa de gravidade anatomicamente determinada pela angiografia, terminou por detectar mais pacientes que não necessitaram de intervenção coronária, pois não estavam expostos ao risco de isquemia miocárdica, comparativamente aos pacientes em que a angiografia per se não estaria indicando a necessidade de intervenção, mas que, na verdade, poderiam ter consequências isquêmicas eque, portanto, por este critério, deveriam receber intervenção. Esta investigação, confirmando as hipóteses primárias de seu racional, abre caminho para estudo mais abrangente, a ser focado na possibilidade de que essas alterações de conduta resultem em benefício, clinicamente relevante, para os pacientes com lesões coronárias de gravidade intermediária, especialmente quando a conduta inicial angiográfica seja de tratamento clínico, mas a avaliação fisiológica com FFR indique a conveniência de se intervir para evitar isquemia miocárdica. Nessa população de pacientes estáveis, com lesões de gravidade intermediária pela angiografia, seguidos por período mediano em torno de 12 meses, os eventos cardiovasculares graves (MACE) foram relativamente frequentes (17.0% de 170 pacientes); provavelmente em função de limitação numérica, não se constatou qualquer diferença significativa entre os vários grupos formados protocolarmente quanto à incidência desses MACE.
  • Imprenta:
  • Data da defesa: 26.11.2014

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    • ABNT

      FIGUEIREDO, Geraldo Luiz de; MARIN NETO, Jose Antonio. Investigação aleatorizada comparando estratégia embasada em angiografia versus estratégia lastreada em reserva de fluxo fracionada (FFR) para avaliação e conduta em pacientes portadores de lesões coronárias de gravidade intermediária - estudo SPECTRUM. 2014.Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2014.
    • APA

      Figueiredo, G. L. de, & Marin Neto, J. A. (2014). Investigação aleatorizada comparando estratégia embasada em angiografia versus estratégia lastreada em reserva de fluxo fracionada (FFR) para avaliação e conduta em pacientes portadores de lesões coronárias de gravidade intermediária - estudo SPECTRUM. Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
    • NLM

      Figueiredo GL de, Marin Neto JA. Investigação aleatorizada comparando estratégia embasada em angiografia versus estratégia lastreada em reserva de fluxo fracionada (FFR) para avaliação e conduta em pacientes portadores de lesões coronárias de gravidade intermediária - estudo SPECTRUM. 2014 ;
    • Vancouver

      Figueiredo GL de, Marin Neto JA. Investigação aleatorizada comparando estratégia embasada em angiografia versus estratégia lastreada em reserva de fluxo fracionada (FFR) para avaliação e conduta em pacientes portadores de lesões coronárias de gravidade intermediária - estudo SPECTRUM. 2014 ;

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