Análise de causa raiz dos erros de medicação em uma unidade de internação de um hospital universitário (2007)
- Authors:
- Autor USP: TEIXEIRA, THALYTA CARDOSO ALUX - EERP
- Unidade: EERP
- Sigla do Departamento: ERG
- Subjects: ERROS DE MEDICAÇÃO (INVESTIGAÇÃO); HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS (ANÁLISE)
- Language: Português
- Abstract: O método da análise de causa raiz tem sido utilizado para investigar e analisar erros de medicação, promover a segurança do paciente e implementar o sistema de forma a garantir a qualidade na assistência e, por isso, ele foi utilizado neste estudo. Os objetivos do estudo foram descrever as doses de medicamentos preparadas e administradas diferentemente daquelas prescritas, em uma clínica médica, de um hospital universitário, utilizando o método da análise de causa raiz; apresentar a freqüência dos tipos de erros identificados, dos turnos de ocorrência, dos profissionais e dos medicamentos envolvidos; elaborar um desenho dos fatores causais de cada dose observada e propor estratégias e recomendações que evitem a recorrência desses erros no sistema de medicação. Tratou-se de estudo descritivo e que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que 84,3% foram cometidos por auxiliares de enfermagem que prepararam ou administraram os medicamentos. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais freqüentes. Dos 70 eventos descritos, a equipe de enfermagem utilizou a requisião da farmácia para preparar os medicamentos em 81,4% das observações, rotulou os medicamentos inadequados ou não rotulou em 80%, não consultou a prescrição médica antes daadministração em 74,3% dos eventos, não orientou (41,4%) e não confirmou o paciente pelo nome antes da administração em 22,9% dos eventos. Além desses fatores, outros, como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com o acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência dos erros. Assim, erros de medicação foram identificados, a análise de causa ) raiz foi realizada identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros e estratégias foram recomendadas para evitar a ocorrência dos erros. Este estudo contribuiu para a garantia da segurança do paciente, apresentando o método de análise de erros e as estratégias que podem ser utilizadas pelas instituições para a prevenção dos erros.
- Imprenta:
- Publisher place: Ribeirão Preto
- Date published: 2007
- Data da defesa: 20.09.2007
-
ABNT
TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux. Análise de causa raiz dos erros de medicação em uma unidade de internação de um hospital universitário. 2007. Dissertação (Mestrado) – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2007. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17102007-163403/. Acesso em: 26 jan. 2026. -
APA
Teixeira, T. C. A. (2007). Análise de causa raiz dos erros de medicação em uma unidade de internação de um hospital universitário (Dissertação (Mestrado). Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. Recuperado de http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17102007-163403/ -
NLM
Teixeira TCA. Análise de causa raiz dos erros de medicação em uma unidade de internação de um hospital universitário [Internet]. 2007 ;[citado 2026 jan. 26 ] Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17102007-163403/ -
Vancouver
Teixeira TCA. Análise de causa raiz dos erros de medicação em uma unidade de internação de um hospital universitário [Internet]. 2007 ;[citado 2026 jan. 26 ] Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17102007-163403/
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