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Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino (2006)

  • Authors:
  • Autor USP: OPITZ, SIMONE PERUFO - EERP
  • Unidade: EERP
  • Sigla do Departamento: ERG
  • Subjects: ERROS DE MEDICAÇÃO; MEDICAMENTO (ADMINISTRAÇÃO E DOSAGEM;ENFERMAGEM)
  • Language: Português
  • Abstract: Este estudo identificou, analisou e comparou os erros de medicação ocorridos nos processos de preparo e administração de medicamentos, em uma unidade de internação clínica de um hospital público de ensino, pertencente à Rede de Hospitais-Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e localizado na cidade de Rio Branco-AC. Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado no período de julho a setembro de 2005. A amostra foi constituída de 1.129 doses de medicamentos. Esta investigação foi desenvolvida em duas fases: na primeira, os dados foram obtidos a partir da observação direta dos processos que compõem o sistema de medicação e de entrevistas com três profissionais: o responsável pelo setor de farmácia, o chefe do serviço médico e a supervisora do serviço de enfermagem. Na segunda fase, foram observados o preparo e a administração de 1.129 doses, e os erros de medicação foram identificados. Os resultados permitiram identificar 404 (35,8%) erros de medicação e um sistema de medicação com 56 ações. Verificou-se que 866 (76,7%) prescrições estavam manuscritas; 126 (11,2%) não continham o nome legível do medicamento; em 267 (23,6%) faltavam as doses; em 107 (9,5%) não constava a via; em 712 (63,1%) não havia a forma de apresentação; em 20 (1,8%) faltava a freqüência; e em 338 (29,9%) não constavam o tipo e volume do diluente para o preparo. No preparo de medicamentos, foi identificado que 976 (86,4%) doses estavam rotuladasincorretamente e 49 (4,3%) doses não possuíam rótulo. Em relação à administração, observou-se que apenas 31 (2,7%) doses foram administradas após conferência direta da prescrição; em 691 (61,2%) doses não ocorreu identificação do paciente e em 904 (80,1%) doses não houve orientação a respeito do medicamento. Constatou-se que 179 (78,2%) doses infundidas não foram controladas, e 214 (18,9%) doses foram registradas imediatamente após a administração. Nas ) observações em que se desconhecia previamente a prescrição do medicamento, ocorreram os seguintes erros: 47 (4,2%) erros de dose, 2 (0,2%) erros de via, 130 (11,5%) erros de horário, 2 (0,2%) erros de pacientes, 11(1%) erros de medicamentos não autorizados e 71 (6,3%) ,erros de omissão. Nas observações em que se conhecia previamente a prescrição, identificaram-se 17 (1,5%) erros de dose, 85 (7,5%) erros de horário, 4 (0,4%) erros de medicamentos não autorizados e 35 (3,1 %) erros de omissão. Nessa etapa, não ocorreram erros de via e de paciente. Propõe-se como medidas para a redução dos erros nessa instituição: formar um grupo multiprofissional com a finalidade de discutir e estabelecer estratégias que possam promover a segurança do paciente; elaborar protocolos de preparo e administração de medicamentos e promover a educação continuada e permanente para os profissionais. Sugere-se, ainda, que a instituição padronize a prescrição médica, normatizando os itens da prescrição dos medicamentos; desenvolvendo umsistema de distribuição de dose unitária e implementando a prescrição médica eletrônica
  • Imprenta:
  • Data da defesa: 17.11.2006
  • Acesso à fonte
    How to cite
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    • ABNT

      OPITZ, Simone Perufo; CASSIANI, Silvia Helena de Bortoli. Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino. 2006.Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006. Disponível em: < http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-11092008-163213/ >.
    • APA

      Opitz, S. P., & Cassiani, S. H. de B. (2006). Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino. Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. Recuperado de http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-11092008-163213/
    • NLM

      Opitz SP, Cassiani SH de B. Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino [Internet]. 2006 ;Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-11092008-163213/
    • Vancouver

      Opitz SP, Cassiani SH de B. Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino [Internet]. 2006 ;Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-11092008-163213/

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