Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo (2012)
- Autores:
- Autor USP: TEIXEIRA, THALYTA CARDOSO ALUX - EERP
- Unidade: EERP
- Sigla do Departamento: ERG
- Assuntos: ENFERMAGEM; QUALIDADE DOS CUIDADOS DE SAÚDE; PACIENTES (SEGURANÇA;GERENCIAMENTO); ACIDENTES POR QUEDAS; ERROS DE MEDICAÇÃO
- Palavras-chave do autor: Erros de Medicação; Gerenciamento de Segurança; Qualidade da Assistência à Saúde; Segurança do Paciente; Accidental Falls; Medication Errors; Nursing; Patient Safety; Quality of Health; Safety Management
- Idioma: Português
- Resumo: Atualmente a maioria das instituições vem buscando a qualidade da assistência, a segurança dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos serviços de saúde, a fim de proporcionarem uma assistência livre de riscos e danos, o que pressupõe que incidentes sejam analisados para prevenir sua ocorrência. Trata-se de um estudo do tipo exploratório, cujo objetivo foi analisar dois tipos de incidentes relacionados à segurança do paciente, na assistência de enfermagem, que foram notificados em um hospital geral e privado, do interior do Estado de São Paulo, no período de Janeiro a março de 2012, por meio da metodologia da Análise de Causa Raiz. Dessa forma, o universo em estudo foi constituído por 62 incidentes relacionados à segurança do paciente, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação notificados. A pesquisa foi realizada em duas fases, sendo que, na primeira fase, os dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes foram transcritos para o instrumento de coleta de dados. Na segunda fase, incidentes relacionados à segurança dos pacientes e que causaram danos, em relação às quedas, ou que tinham potenciais, no caso dos erros de medicação, foram submetidos a essa análise. Assim, 82,3% dos incidentes notificados foram erros de medicação, e 17,7% foram quedas. A maioria dos incidentes ocorreu nas alas de internação, e a equipe de enfermagem se envolveu em 78,5% dos incidentes. Os erros de omissão (31,5%), de horário (22,2%), de técnica de administração (14,8%) e de dose (14,8%) foram os principais tipos de erros de medicação ocorridos. O custo das quedas foi R$ 91,88 e dos erros de medicação foi R$ 1.188,43. Os eletrólitos, antimicrobianos e analgésicos foram os principais medicamentos envolvidos nos erros de medicação. Com relação aos fatores causais das quedas analisadas, 25,7% foram relacionadas à categoria paciente, 22,9%, à equipe, 17,1%, ao ambiente, 14,3%,à tarefa, 11,4%, ao individuo e 8,6%, à gestão. Um total de 83 causas contribuiu com a ocorrência dos erros de medicação, sendo que a categoria gestão contribuiu com 32,6% dos erros, individuo com 21,7%, equipe com 19,3%, ambiente com 12,0%, tarefa com 9,6% e paciente com 4,8%. Posteriormente, recomendações para evitar a ocorrência desses incidentes na instituição, focando as melhores práticas, foram propostas
- Imprenta:
- Local: Ribeirão Preto
- Data de publicação: 2012
- Data da defesa: 19.12.2012
-
ABNT
TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo. 2012. Tese (Doutorado) – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2012. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17042013-160047/. Acesso em: 20 abr. 2024. -
APA
Teixeira, T. C. A. (2012). Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo (Tese (Doutorado). Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. Recuperado de http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17042013-160047/ -
NLM
Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [Internet]. 2012 ;[citado 2024 abr. 20 ] Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17042013-160047/ -
Vancouver
Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [Internet]. 2012 ;[citado 2024 abr. 20 ] Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-17042013-160047/
Como citar
A citação é gerada automaticamente e pode não estar totalmente de acordo com as normas
